Poter scegliere

Il capitolo degli ausili per l'incontinenza è stato inserito nel secondo elenco allegato al Nomenclatore Tariffario. Come è noto i prodotti presenti in questo elenco hanno alcune peculiarità:

• sono prodotti di serie;
• non necessitano dell'intervento di un tecnico abilitato;
• il loro prezzo è stabilito da procedure pubbliche di acquisto (gare d'appalto);

Queste tre indicazioni comportano alcune decisioni, la redazione di direttive regionali, l'emanazione di linee-guida e soprattutto un impegno organizzativo maggiore da parte delle aziende Usl. Purtroppo però in questo momento l'attenzione delle regioni sembra tutta dedicata alla soluzione delle questioni connesse al primo elenco e cioè ai presidi realizzati su misura (scarpe ortopediche, carrozzine, protesi ecc.). La confusione regna sovrana: i più autorevoli operatori del mercato sostengono che le aziende Usl non saranno in grado di procedere direttamente all'acquisto degli ausili per l'incontinenza se non dei cosiddetti "pannoloni"; verosimilmente dopo qualche tentativo rinunceranno all'acquisto diretto.

La domanda di molti disabili è: "Come potrò rifornirmi degli ausili necessari se la riforma sarà attuata? Potrò ancora scegliere gli stessi prodotti che uso oggi?"

Fino ad oggi il disabile che doveva acquistare, ad esempio, un catetere si rivolgeva al fornitore abituale come l'ortopedia, la sanitaria o la farmacia: queste non dovrebbero più rappresentare il punto di riferimento dal 1 gennaio 2000.

L'azienda Usl infatti dovrà fornire direttamente al disabile il prodotto sulla base di una dettagliata prescrizione del medico specialista competente per tipologia di menomazione o disabilità. Questi dovrà effettuare una diagnosi circostanziata, identificare il dispositivo ed il programma terapeutico di utilizzo aggiungendo una esauriente informazione al paziente sulle caratteristiche e sulle modalità di utilizzo. Non c'è da spaventarsi: il medico è coinvolto con maggior peso nell'identificare i bisogni dell'assistito e nel prevedere il protocollo terapeutico completo. Ad esempio, nel caso di una persona con vescica neurologica, dovrà capire la sua peculiarità e dovrà procedere ad una prescrizione personalizzata nella quale contemplare le procedure, i prodotti e le modalità necessarie per realizzare la migliore terapia. Il prescrittore va pertanto inteso come vero e proprio advisor del disabile. Purtroppo nel settore dell'incontinenza, salvo rare eccezioni, non vi è mai stata una figura professionale o una struttura riabilitativa in grado di garantire questa funzione. Il consulente è sempre stato, nel bene e nel male, il venditore dell'azienda sanitaria o ortopedica. La prescrizione sarà quindi il documento incontrovertibile e l'ufficio preposto dell'azienda Usl dovrà limitarsi ad accertare la rispondenza dei requisiti di accesso al diritto; non potrà entrare nel merito della prescrizione ma si limiterà ad un'analisi formale.

L'intera riforma presenta tuttavia dei rischi: grazie ad una più ampia autonomia le aziende Usl gestiranno direttamente questo capitolo di spesa; difficilmente sarà possibile per il disabile far valere il "diritto di scelta" cioè la possibilità di identificare il fornitore più comodo e il prodotto più adattato alle proprie peculiarità.

L'origine di questi rischi risiede proprio nelle modalità di acquisto previste dal nuovo regolamento che sostiene, con inequivocabile chiarezza, che la Usl è tenuta ad acquisire direttamente i prodotti attraverso procedure pubbliche di acquisto (gare d'appalto). Per quanto è a nostra conoscenza, le gare effettuate per l'erogazione di un servizio ospedaliero o domiciliare si espletano al ribasso delle offerte ovvero il principale criterio di valutazione per l'assegnazione è il prezzo; ragionevolmente temiamo che per gli ausili valgano le stesse "regole".

Ora, nel campo dell'urostomia che dell'incontinenza esistono svariati prodotti per ogni codice del Nomenclatore; sino ad ora l'utente ha avuto la possibilità di testarlo e di scegliere il dispositivo più adeguato. Non si possono paragonare questi ausili ad un plantare o ad una carrozzina: si tratta di dispositivi particolarmente invasivi che scorrono nel basso apparato urinario oppure irrigano l'intestino; la reazione e gli effetti collaterali sono estremamente personali. Il rischio reale è di ritrovarsi a dover utilizzare prodotti "obbligati" dalla Usl assolutamente inadatti che finiscono per provocare danni più che benefici.

Le Usl, a nostro avviso, si trovano ora di fronte a tre possibilità.

- monitorare i prodotti utilizzati e bandire gare che tengano in considerazione gli ausili abitualmente più usati dagli utenti, lasciando comunque aperta la gara per i prodotti nuovi o non contemplati. Con questa formula verrebbe garantita quell'elasticità necessaria all'utente per poter fruire del prodotto a lui più congeniale.

- Bandire gare al ribasso senza alcun criterio di valutazione dei bisogni dell'utenza. Addirittura si potrebbero realizzare gare per lotti che includano tutto il secondo elenco. In questi casi la standardizzazione diviene dominante e il singolo utente non sempre troverà le risposte più adeguate e in ogni caso non avrà diritto di scelta.

- Non modificare nulla rispetto all'esistente. Questa sembra purtroppo l'ipotesi più accreditata. Ciò rappresenterebbe il vero fallimento della riforma. Ancora una volta sembra insanabile il conflitto fra il decentramento amministrativo e il mercato nel settore dei servizi sanitari e sociali, cioè la possibilità di sfruttare appieno la potenzialità e l'offerta del mercato e al contempo di salvaguardare le esigenze "locali".

Ma vi sono anche altri problemi. La rigidità della nomenclatura del secondo elenco è evidente con l'identificazione dei "quantitativi massimi concedibili": si pone il prescrittore in condizioni di non poter scegliere sempre la migliore terapia, ma di dover sottostare ad indicazioni che risentono delle limitazioni di bilancio. Per alcuni prodotti (per le stomie, ad esempio) è possibile erogare un numero maggiore di dispositivi; in altri casi è fortemente sottolineata l'obbligatorietà di rispettare la norma alla lettera e il numero massimo di prodotti prescrivibili.

Ciò è assolutamente contrario alle premesse e allo spirito di novità contenuto nel Nomenclatore Tariffario: il ruolo del prescrittore, come già detto, è fortemente enfatizzato. Teoricamente egli dovrebbe operare con molta discrezionalità e dovrebbe essere libero di prescrivere il prodotto più adeguato (identificando il nome del prodotto, così come avviene per i farmaci) e il quantitativo necessario.

Così purtroppo non sarà: il prescrittore avrà le mani legate, l'utente dovrà adeguarsi al prodotto scelto dalla Usl; persino quel poco di servizio di consuelling dato dalla sanitaria/ortopedia non esisterà più.

Prevediamo, contestualmente agli inevitabili disagi, un forte movimento di protesta che non potrà che condizionare le future stesure del regolamento, momento al quale gli utenti si augurano di essere finalmente coinvolti.

Le novità

L'elenco che segue si limita riportare i prodotti nuovi rispetto al precedente Nomenclatore tariffario. Precisiamo che per quanto riguarda gli ausili "assorbenti l'urina" non vi sono particolari novità se non una descrizione più puntuale e più valida tecnicamente.

Sistema 1 pezzo coloileostomia
Sacca a fondo aperto o chiuso con o senza filtro, barriera integrale per stomi introflessi, con o senza rivestimento in TNT.

Sistema a 2 pezzi coloileostomia
Placca con flangia, barriera protettiva autoportante a convessità integrale per stomi introflessi

Sistemi a 1 pezzo urostomia
Sacca con barriere protettiva autoportante, a convessità integrale per stomi introflessi con dispositivo antireflusso e sistema di scarico raccordabile a raccoglitore da gamba o da letto

Sistemi a 2 pezzi urostomia
Placca con flangia, barriera protettiva autoportante a convessità integrale per stomi introflessi
Sacca di raccolta con flangia con o senza dispositivo di sicurezza con dispositivo antireflusso e sistema di scarico raccordabile a raccoglitore da gamba o da letto.

Sistemi ad irrigazione
Irrigatore semplice composto da: borsa graduata per l'acqua, cono e cannula, sistema di regolazione con o senza visualizzazione del flusso

Dispositivi di chiusura a 1 pezzo
Mini sacchetto post irrigazione con barriera autoportante, filtro incorporato e lato interno in TNT assorbente

Accessori per stomia
Cono anatomico e cannula da irrigazione
Pasta protettiva per la pelle peristomale
Polvere o film protettivo per zone peristomali
Cateteri vescicali ed esterni
Catetere monouso autolubrificante in materiale ipoallergenico, trasparente, a varie lunghezze e diametro, non necessitante dell'uso di gel lubrificante, integrato in una sacca graduata in confezione singola sterile

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