Mobilità n. 18 - Anno 3

Ausili

I sistemi posturali

di Antonio Caracciolo*

Una corretta postura, oltre a favorire una migliore qualità della vita, evita l'insorgere di più o meno gravi problemi articolari, di decubito, di respirazione, di digestione e così via. Può forse apparire un po' pretenziosa una disamina delle ipotetiche soluzioni in questo ambito in cui le variabili possibili sono infinite, come lo sono le esigenze delle persone, ma è uno schema generale quello che vogliamo proporre e non verità intangibili. Per gli approfondimenti del caso, alla fine di questo intervento, proponiamo una sintetica bibliografia.

Attualmente il mercato degli ausili offre vari prodotti utili ad agire in modo mirato al mantenimento di una corretta postura seduta. Non sempre però questa disponibilità è sinonimo di riuscita dell'intervento terapeutico. Spesso infatti chi deve scegliere quale tra gli ausili a disposizione è il più adatto si trova in difficoltà: cosa valutare per far sì che si raggiungano i migliori risultati? In quali casi intervenire con sistemi di postura e quali tipi di sistemi utilizzare?

Non si tratta di problemi che interessano solo persone affette da patologie stabilizzate (es. tetraplegici da trauma), ma anche quelle colpite da affezioni ingravescenti o evolutive (sclerosi multipla, paralisi cerebrale infantile ecc.). In tutti i casi sono da effettuare controlli e verifiche più o meno ravvicinate nel tempo per garantire un pronto adeguamento degli ausili utilizzati.

È facilmente intuibile quanto sia importante che gli ausili utilizzati, dalla carrozzina al "sistema postura", garantiscano il maggior grado di personalizzazione possibile per poterli adeguare al massimo alle esigenze degli utenti.

Punti fermi

Quali elementi dobbiamo considerare quando scegliamo un sistema di postura? A prescindere dal tipo di patologia possiamo tenere fermi alcuni requisiti.

L'economicità: la posizione seduta dovrà essere tale da non richiedere, da parte dell'utente, un impegno fisico che provochi un affaticamento tale da limitare le attività di vita quotidiana.

Il comfort: gli ausili adottati dovranno garantire una seduta comoda considerando il fatto che i tempi di utilizzo comprendono, solitamente, tutto l'arco della giornata, non dovrebbero quindi richiedere interventi da parte di assistenti per variare la posizione dell'utente.

La funzionalità: è importante far sì che la postura ottenuta non comprometta il grado di autonomia della persona disabile; gli ausili adottati dovranno garantire sia un buon livello di funzionalità motoria che una buona gestione da parte di che la assiste (parenti, accompagnatori ecc....).

L'assenza di effetti collaterali: gli ausili valutati e utilizzati non dovranno provocare danni secondari quali; arrossamenti cutanei, piaghe da decubito, deformità ecc..

La stabilità: la posizione seduta ottenuta dovrà essere tale da garantire una buona stabilità in tutte le attività che la persona dovrà svolgere ma allo stesso tempo non limitarla.

L'estetica: ultimo aspetto, ma non per importanza, l'ausilio o gli ausili che si andranno ad adottare dovranno rispondere, per quanto possibile, anche a requisiti estetici tali da non creare frustrazioni alla persona che andrà ad utilizzarli.

La scelta

Lo ripetiamo: l'individuazione e la valutazione del sistema di postura sono procedure che solo un professionista (meglio se in équipe con altri operatori) può svolgere. Questi, tanto per far comprendere la complessità del processo, deve affrontare alcuni passaggi: anamnesi completa, esame muscolare, esame della sensibilità, esame articolare valutazione tono, spasticità, deformità presenti, valutazione cute, valutazione da seduto su un piano rigido, valutazione della postura sull'ausilio in uso, analisi dell'ausilio in uso, analisi motoria funzionale, fotografie, tele rachide da seduto in carrozzina, analisi respiratoria.

Queste prove rientrano in quello che si può definire "esame posturale". Prove che consentono di giungere ad una definizione degli interventi al fine di impostare o correggere una postura seduta non corretta.

All'interno di questo "esame posturale" dovrebbero essere registrati tutti i dati rilevati per un univoco e chiaro prospetto di quella che è la situazione. In seguito all'adozione di ausili, o alla loro modifica, si potrà effettuare una comparazione e verificare così se i risultati ottenuti sono adeguati e consoni alle richieste e alle necessità.

La valutazione complessiva dovrebbe essere condotta in équipe tra i vari operatori che seguono l'utente (medico, terapista della riabilitazione, terapista occupazionale, tecnico ortopedico) ma anche coinvolgendo l'utente stesso, ove possibile, e i suoi familiari.

Il parere e le "sensazioni" dell'utente dovranno essere sicuramente tenute in considerazione onde evitare una accettazione passiva. L'esperienza ci insegna che se un ausilio non è accettato positivamente, anche se è un buon ausilio e se risponde alle esigenze per cui è stato richiesto, verrà abbandonato o utilizzato in modo del tutto non soddisfacente alle sue effettive potenzialità.

Gli ausili per la postura seduta

Gli elementi che solitamente costituiscono un sistema posturale sono il sistema di seduta (passeggino, carrozzina, sedia ecc.), il sedile (telo, cuscino ecc.), lo schienale (telo, schienale posturale, ecc.)

Ognuno di questi elementi ricopre una importanza fondamentale per il raggiungimento di una situazione di postura corretta. Solo la fusione e l'integrazione di questi tre elementi porterà ad una situazione di postura corretta.

È però molto rischioso ritenere di poter classificare questi ausili in base a schemi predeterminati: sono troppe le varianti da considerare in riferimento alla postura della persona che dovrà utilizzarli. Così come le possibili posture anche le caratteristiche della persona disabile (età, conformazione fisica, patologia, stile di vita ecc.) sono praticamente infinite. Ogni valutazione sarà quindi una prova a se stante difficilmente comparabile con altre. Pur considerando l'importanza di una corretta valutazione di tutti e tre gli elementi in questo intervento vengono analizzati gli ausili da utilizzarsi sopra il sistema di seduta e non il sistema di seduta stesso.

Il sedile

Solitamente per sedile si intende la parte su cui la persona siederà, il telo della carrozzina, il cuscino ecc. Per permettere una adeguata postura seduta, tentando di rispettare la maggior parte dei criteri visti in precedenza, sarà necessario utilizzare ausili che mantengano la posizione del bacino e delle gambe in una posizione tale da avere un corretto allineamento articolare abbinato ad un comfort di seduta ed alla prevenzione di eventuali danni secondari.

Analizziamo quindi i cuscini, che saranno diversi a seconda della necessità o meno di prevenzione di possibili danni cutanei.

Se non vi sono particolari esigenze di prevenzione, si possono prendere in considerazione cuscini posturali cioè esclusivamente volti ad una corretta postura. Sono cuscini solitamente in schiumato con base rigida o semi rigida al fine di garantire una base di appoggio lineare e non "imbarcata" come è solitamente il telo della carrozzina. La superficie di appoggio dovrà avere una conformazione tale da permettere un corretto posizionamento di bacino e gambe. Vari sono i modelli in commercio con misure che solitamente si adattano alle misure dei sedili su cui andranno posizionati. Se le misure e le esigenze dell'utente fossero particolari vi sono aziende che provvedono al confezionamento di cuscini di questo tipo totalmente personalizzati.

Nel caso in cui si debba anche garantire un buon livello di prevenzione del rischio di decubiti ci si dovrà orientare verso cuscini posturali antidecubito con una conformazione tale da rispondere adeguatamente alle due necessità.

Solitamente questi cuscini hanno una base in espanso rigida o semi rigida e più o meno consistente sopra cui è applicato il materiale antidecubito.

Anche la sostanza antidecubito può avere consistenza diversa ed essere realizzate con vari materiali a seconda del livello di prevenzione che si intende assicurare. Per una persona attiva può essere sufficiente un cuscino con una protezione media mentre per una persona completamente immobile sarà necessario garantire un alto livello di prevenzione.

A seconda dei modelli varia anche la postura, il comfort e la stabilità: è quindi indispensabile eseguire prove con varie tipologie di cuscini al fine di raggiungere una situazione in cui sia l'utente che l'operatore siano concordi sulla validità dell'ausilio che si sta valutando.

Lo schienale

Come per il sedile anche lo schienale richiede una attenta e accurata valutazione per definire quale sia il più adatto alle necessità del singolo utente. Solitamente, per poter garantire un adeguato supporto a livello del tronco, vi è la necessità di integrare o sostituire il telo della carrozzina con degli appositi cuscini per schienali o con schienali posturali.

I cuscini per schienali, o supporti lombari, sono indicati in particolare per aumentare la spinta a livello lombare e dare maggior sostegno a quel tratto del rachide. Questi cuscini vengono utilizzati fissandoli, tramite fascette di velcro, nella posizione più idonea e mantenendo il telo dello schienale.

Gli schienali posturali, invece, possono consistere in sistemi semplici o più complessi a seconda delle necessità. La caratteristica comune in questi ausili è che sostituiscono il telo della carrozzina. Si dovrà perciò prima di installarli procedere allo smontaggio del telo, fissando poi lo schienale nella posizione più idonea. Sono semplici supporti rigidi, con una parte in schiumato morbido, che lasciano una notevole libertà di movimento a livello del rachide e sono solitamente indicati in patologie che coinvolgono solo in parte la muscolatura del tronco e addominale. In genere vengono usati da persone con paraplegia, poliomielite, amputazione degli arti inferiori e che necessitano di una buona libertà a livello del tronco per poter svolgere le proprie attività di vita quotidiana.

Altri tipi di schienali permettono un maggiore e migliore sostegno a livello del tronco poiché sono più alti, più avvolgenti e garantiscono un maggior contenimento.

L'imbottitura è maggiore anche perché si suppone che l'utilizzatore di questi schienali ha una minore mobilità a livello del tronco, il tempo di appoggio è maggiore e debba quindi essere garantita la prevenzione di compressioni cutanee che potrebbero, con il tempo, portare a situazioni di ulcerazione.

Con questi tipi di schienali non è possibile inserire spinte laterali nel caso si dovesse contenere il tronco per evitare cadute laterali o correggere e prevenire eventuali curve scoliotiche non ancora fisse. Altri schienali offrono la possibilità, oltre che di sostenere il tronco grazie alla parte rigida posteriore, anche ad evitarne la caduta laterale e questo per mezzo di sostegni già predisposti o che possono essere fissati allo schienale, a seconda delle esigenze, ed una volta individuata la posizione ottimale.

Uno schienale con sostegni già predisposti, è solitamente indicato in utenti che necessitano di un buon comfort e di una certa stabilità o dove non sia necessario diversificare i punti di spinta laterale.

Sistemi di postura modulari

Questi sistemi garantiscono una ottima possibilità di posizionamento del tronco nella postura migliore anche in situazioni di importanti curve scoliotiche e di gibbi, non più correggibili e su cui non si può intervenire in altro modo (chirurgicamente, con corsetti ecc.). Questi sistemi richiedono, perché siano sfruttate al massimo le loro potenzialità, una ottima capacità di assemblaggio del sistema iniziale su cui verrà successivamente "costruito" il sistema definitivo.

Chi appronta sistemi di questo tipo deve essere in grado di valutare dove e come applicare eventuali spinte o sostegni e dove e come creare delle zone di vuoto che servano a contenere eventuali deformità del rachide. In questi casi, ancor di più rispetto all'uso dei sistemi visti in precedenza, è fondamentale il lavoro di équipe tra i vari operatori che si occupano dell'utente per poter effettuare una corretta e completa valutazione del caso e di conseguenza gli interventi più appropriati.

I sistemi possono solitamente essere applicati a quasi tutti i sistemi di seduta, carrozzine, seggioloni polifunzionali ecc., oppure su appositi telai.

Gli appoggiatesta

Anche se non necessariamente legato a quello che è lo schienale in sé un altro elemento che può essere considerato è l'appoggiatesta che solitamente si riesce a fissare sulla base rigida dello schienale tramite attacchi già predisposti. Esistono sistemi più o meno complessi a seconda delle necessità: vi sono sia semplici appoggi planari che appoggi anatomici e orbitanti così da garantire il massimo sostegno e comfort del capo.

Le cinture di posizionamento

Anche questi ausili, pur non facendo parte del sistema di postura, in certe occasioni, abbinati al cuscino ed allo schienale possono contribuire o essere determinanti per consentire un posizionamento corretto. Come per gli altri ausili anche in questo caso si dovrà procedere ad una attenta e precisa valutazione rispetto sia ai materiali da utilizzare che agli scopi per cui viene adottata una cintura di posizionamento.

* Terapista della riabilitazione del Servizio Consulenza Ausili del SIVA (Servizio Informazione Valutazione Ausili). Fondazione Don C. Gnocchi - ONLUS - Milano

Per saperne di più

Una recente ricerca è stata assegnata dal Ministero della Sanità all' IRCCS "S. Maria Nascente" della Fondazione Don Carlo Gnocchi ONLUS. Il SIVA ha condotto, per la durata di due anni, un progetto denominato "Attivazione sperimentale di un servizio di valutazione personalizzata di sistemi di postura per pazienti con gravi disabilità motorie (Seating Clinic)". All'interno di questa ricerca è stata elaborata una proposta di "Scheda per la valutazione della postura seduta" presente all'interno del volume "Seating Clinic, linee guida per la valutazione della postura nelle disabilità motorie" a cura di A. Caracciolo e M. Ferrario.

Altre pubblicazioni:

• Caracciolo A., Ferrario M. - Seating Clinic, linee guida per la valutazione della postura nelle disabilità motorie - Fondazione Pro Juventute ONLUS, Milano 1998 (ISBN - 88-85936-22-9)
• Spagnolin G. - La carrozzina: scelta, personalizzazione ed uso - Ghedini, 1994
• Radaelli T., Valsecchi L. - Terapia Occupazionale, metodologie riabilitative e ausili - Solei Press 1996 (ISBN - 88-86271-07-7)
• Trefler E., Hobson A., Johnson Taylor S., Monahan L., Shaw G. - Seating and Mobility, for persons with Physical Disabilities (ISBN - 0-88450-598-5)

Gennaio 2002

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